L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è il territorio d’azione comune delle professioni sanitarie dell’odontoiatra, del logopedista e del fisioterapista ed osteopata. Quest’ultimo sarà il punto di vista dal quale la analizzeremo in questo post, descrivendone brevemente anatomia, fisiologia e possibili disturbi.
Anatomia dell’articolazione Temporo-Mandibolare
Parte del complesso sistema linguo-bucco-faringeo, l’ATM è un’articolazione formata da una parte concava, la cavità glenoidea dell’osso temporale, ed una parte convessa, il condilo mandibolare, con l’interposizione di un menisco. Possiamo dire che questo menisco divide la cavità articolare in due spazi ben distinti, uno superiore temporo-meniscale ed uno inferiore menisco-condiloideo, che come vedremo hanno due comportamenti diversi (e possono quindi determinare problematiche diverse) nella meccanica articolatoria.
La cavità è delimitata dalla capsula articolare, una struttura legamentosa che contribuisce a mantenere stabili i rapporti tra i due capi articolari, mandando inoltre dei fasci posteriori di rinforzo al menisco, i cosiddetti freni meniscali. Come tutte le articolazioni, fondamentale è l’impalcatura muscolare che lavora sull’ATM, che possiamo suddividere in due grandi categorie, ovvero i muscoli dell’apertura e quelli della chiusura. I muscoli della chiusura sono i muscoli masticatori, e sarà fondamentale ricordare che sono tutti innervati da rami del nervo trigemino, il V nervo cranico, e per questo motivo tra i principali responsabili dei disturbi in quest’area. Nella parte posteriore dell’articolazione, inoltre, troviamo il passaggio del nervo auricolo-temporale (ramo del mascellare), e dell’arteria temporale superficiale, anch’essi causa di disturbi in caso di compressione.
Fisiologia e Biomeccanica
L’articolazione temporo-mandibolare contribuisce a diverse funzioni, quali la masticazione, la deglutizione, la digestione e la fonazione, oltre che influenzare la postura in maniera determinante. Nello svolgimento di queste funzioni, l’ATM effettua movimenti di apertura, chiusura, protrusione, retrazione e diduzione.
La forza di gravità determina un movimento di apertura passiva, con leggero rotolamento del condilo mandibolare, cui si associa poi un movimento attivo di rotolamento e scivolamento in avanti del complesso menisco-condilo, dati dal muscolo pterigoideo esterno assieme al digastrico.
Viceversa, la chiusura della bocca è data dai muscoli masticatori, ovvero massetere, temporale e pterigoideo interno, muscoli molto forti che lavorano contro gravità e sono pertanto in costante attivazione.
La diduzione è invece un movimento laterale, in cui uno dei due condili viene fissato all’interno della cavità glenoidea del temporale dai muscoli della chiusura, mentre quello del lato opposto si abbassa ed avanza grazie al lavoro dei muscoli dell’apertura.
La masticazione è una combinazione dei movimenti precedenti, in cui si realizza principalmente una chiusura obliqua, al fine soprattutto della triturazione del cibo a livello dei molari.
Come detto, l’ATM partecipa anche nella deglutizione, in cui con la stabilizzazione della mandibola viene fornito un punto fisso all’osso ioide a quindi alla lingua per svolgere il suo lavoro di spostamento del bolo alimentare.
Lo stesso discorso si può fare per quanto riguarda la fonazione, in cui è necessaria un’azione coordinata tra l’articolazione e la lingua, in relazione al flusso d’aria che permette l’emissione dei suoni.
Un discorso leggermente diverso va fatto per la digestione: il cibo inizia ad essere digerito già all’interno della bocca, grazie all’azione della saliva. Ne esistono due tipi diversi: una saliva più acquosa, secreta dalle ghiandole salivari sublinguali e sottomandibolari, che serve da lubrificante per il contatto dentale durante la masticazione; ed una saliva con una maggiore concentrazione di enzimi, prodotta dalle ghiandole parotidi, che serve appunto ad iniziare la digestione dei cibi. Queste ghiandole vengono stimolate e quindi si attivano in seguito a stimoli olfattivi e gustativi, e pertanto in relazione alla masticazione.
Patologie dell’Articolazione Temporo-Mandibolare
Trovandosi al punto di partenza (o di arrivo) di diverse catene muscolari, l’ATM può rappresentare una causa od una conseguenza di diverse problematiche. Dobbiamo considerare che i due elementi che più influenzano la sua funzionalità sono da un lato la scatola cranica, molto rigida, e dall’altro l’occlusione dentale, necessariamente dinamica.
La forma del cranio, ed in particolare la posizione dell’osso temporale, è il primo fattore fondamentale: l’eventuale stato di rotazione del temporale, determinerà la posizione di partenza in cui l’articolazione dovrà lavorare (esattamente come fa la scapola per l’articolazione della spalla). Le disfunzioni (ovvero delle limitazioni al movimento) del cranio, traumatiche o adattative, possono portare a dei sintomi in loco o a distanza, anche molto diversi tra loro: dalla cefalea alla perdita dell’olfatto, dall’ipoconvergenza oculare agli acufeni, dal dolore facciale ai click temporo-mandibolari.
Per quanto riguarda l’occlusione, il nostro organismo cercherà sempre di avere il miglior contatto dentale possibile tra le arcate superiore ed inferiore, e per questo metterà in atto degli adattamenti a livello muscolare che modificheranno l’appoggio. Se un dente ci fa male, cercheremo di non masticare da quel lato fino a che non risolviamo il problema. Ma se non lo risolviamo, questa asimmetria dell’attivazione comporterà un disequilibrio più o meno importante.
I disturbi che più di frequente incontriamo, tuttavia, sono le limitazioni al movimento di apertura ed i click articolari, che possono presentarsi in momenti diversi dell’apertura o chiusura della bocca. Questi rumori sono generalmente indicativi di un danno, perlomeno iniziale, al menisco articolare, che può trovarsi trattenuto dai freni meniscali in una posizione posteriore nella cavità. Questa posizione implica uno stato di compressione del menisco stesso, ed una necessità del condilo mandibolare di scavalcarlo all’inizio del movimento di apertura, causando un microtrauma. Al contrario, il menisco può trovarsi sublussato in posizione anteriore, e questo causerà una limitazione nell’apertura della bocca, fino a che, a fine movimento, il menisco viene sorpassato e si produce il rumore.
In ogni caso, sarà necessario effettuare una valutazione iniziale che consideri tutte le strutture coinvolte, i traumi precedenti, la tipologia del disturbo e la presenza di dolore, ed una visione d’insieme della postura del paziente. Come detto in precedenza, possiamo trovarci di fronte a disfunzioni primarie, dovute ad un trauma diretto, ma molto spesso la disfunzione è secondaria, o adattativa, ad un problema verificatosi anche a distanza, sia come zona anatomica che nel tempo. Per questo motivo, il lavoro del fisioterapista-osteopata è quello di identificare e, ove possibile e di propria competenza, trattare la causa primaria e la catena lesionale che da essa si è sviluppata.
Presso lo studio KEA nelle sedi di Trieste e Fiumicello è presente un’equipe specializzata nella valutazione, progettazione e realizzazione di progetti riabilitativi costruiti sulla persona e sulle sue problematiche.
Dott. Marco Starri
Fisioterapista
Specializzato in tecniche osteopatiche